Vul het onderstaand formulier in om u in te schrijven of een wijziging door te geven


Betreft:




Geslacht:















Bekijk deze video:


Geeft u ons toestemming om uw gegevens te delen met andere zorgverleners?

Geeft u ons toestemming om uw gegevens op te vragen bij uw huidige apotheek voor de inschrijving?



Zijn er bijzonderheden waar wij rekening mee moeten houden? Denk aan allergien, intoleranties, merkvoorkeuren etc. Schrijf deze dan hieronder op zodat wij dit kunnen opslaan in uw dossier en hier rekening mee kunnen houden.

Wij zijn wettelijk verplicht om uw identiteit bij inschrijving vast te stellen. Om er zeker van te zijn dat de juiste medicijnen komen bij de juiste personen. Maak aub een SELFIE met uw ID bewijs zoals hieronder aangegeven. Wij kunnen alleen medicijnen afleveren nadat uw identiteit is vastgesteld.


Foto succesvol toegevoegd!