× Wij maken uitsluitend gebruik van functionele cookies. Dit zijn cookies die nodig zijn om deze site goed te laten functioneren. Wij delen deze cookies nooit met derden.

Video bericht van de apotheker:

Inschrijfformulier

Vul uw gegevens in aub en doe mee met de tijdelijke actie:

Geslacht:

Geboortedatum:

Schrijf ook anderen in die op het zelfde adres als u wonen:

1

2

3

4

LSP

Bekijk deze video:

Geeft u ons toestemming om uw medische gegevens te delen met andere zorgverleners?

Geeft u ons toestemming om uw dossier op te vragen bij uw huidige apotheek voor een veilige aflevering?

Geeft u toestemming aan uw huidige apotheek om uw gegevens te delen via het LSP zodat wij zonder fouten uw dossier kunnen binnen spoelen?

Wij geven uw inschrijving door aan uw huisarts en oude apotheek. U hoeft verder niets te ondernemen!